Une urgence de demain à régler dès aujourd'hui

L’offre et l’accès aux soins en milieu rural sont une priorité pour la MSA. Forte de sa connaissance du terrain et habituée à travailler avec les professionnels de santé, la MSA propose des solutions viables sur le long terme visant à favoriser l’installation et le maintien des médecins dans les territoires. Elle insiste particulièrement sur le travail en réseau, la coordination des soins et vise tout particulièrement les étudiants en médecine.

Etat des lieux : une inquiétante répartition de l’offre de soins sur les territoires

Le Nord de la France moins bien doté que le Sud

La mauvaise répartition de l’offre de soins sur les territoires est un phénomène récurrent de notre système de santé. Si l’on s’en tient à l’offre libérale, au début des années 70, l’écart des densités départementales de médecins libéraux était de 1 à 3,1 entre le Pas de Calais (densité médicale de 52,3 médecins pour 100 000 habitants en 1971) et les Alpes-Maritimes (densité médicale de 162,9). Aujourd’hui l’amplitude est identique à celle de 1971 et, pour nous en tenir aux seuls départements métropolitains, Paris a, en 2005, une densité médicale 3,1 fois supérieure à celle de l’Eure (367,6 médecins pour 100 000 habitants à Paris contre 117,5 dans l’Eure), alors même que le nombre de médecins libéraux a plus que doublé sur la période (50 000 en 1971 ; 115 000 en 2005). Pour les autres professions de santé, l’offre sanitaire apparaît avec une dispersion encore plus marquée même si les évolutions au cours du temps sont plus contrastées (écarts de densité des infirmiers libéraux : de 1 à 8,5 en 1980 ; de 1 à 7,9 en 2005. Ecarts de densité des kinésithérapeutes libéraux : de 1 à 7,1 en 1980 ; de 1 à 3,8 en 2005).

La coupure territoriale entre le Nord et le Sud est toujours visible comme le montrent les deux cartes ci-après dans lesquelles les départements sont classés selon une densité médicale (généralistes libéraux) inférieure ou supérieure à la densité nationale moyenne. 

Les perspectives démographiques des professionnels de santé [1] ne sont pas très optimistes et, si rien n’est fait, les problèmes de répartition de l’offre de soins vont s’aggraver fortement dans les années à venir, particulièrement en milieu rural.

Enjeux pour demain : l’installation et le maintien des professionnels de santé

Nous sommes confrontés à deux problèmes tout aussi importants et compliqués à résoudre :

• l’installation des professionnels de santé sur les territoires ruraux. Les professionnels de santé sont réticents à s’installer à la campagne pour des raisons multiples telles que l’environnement (travail du/de la conjoint/e, scolarisation des enfants, loisirs…), l’isolement tant géographique que professionnel (difficulté à trouver un remplaçant de manière ponctuelle ou à transmettre son cabinet en cas de cessation d’activité).
• le maintien des professionnels de santé sur les territoires ruraux. Signalons à ce propos que lorsqu’un professionnel de santé part à la retraite, la charge de travail de ses confrères s’accroît et les incite à quitter également le territoire rural.

C’est pourquoi inciter de nouveaux professionnels de santé à venir s’installer en zone rurale réclame, compte tenu des multiples paramètres qui interviennent dans la décision de s’installer, la collaboration de tous les acteurs (Assurance Maladie, Etat, Collectivités territoriales, etc.) et la coordination de leurs actions.

Pour une nouvelle organisation de l’offre de soins

La recherche de solutions efficaces et durables nécessitera la définition de nouvelles modalités d’organisation de l’offre sanitaire en milieu rural. La « crise » démographique n’est pas tant une crise quantitative du nombre de professionnels qui diminuerait sensiblement qu’une question de répartition territoriale qui, faute d’avoir été résolue les décennies passées, s’impose à nous de manière criante aujourd’hui.

La MSA, un opérateur en matière d’ingénierie de projets et de coordination des soins en milieu rural

Consciente de ces problèmes, la MSA s’est engagée depuis plusieurs années dans une réflexion portant sur l’exercice des professionnels de santé en milieu rural et sur l’accès aux soins des personnes isolées. Sa légitimité a été réaffirmée par la loi du 13 août 2004 portant réforme de l’assurance maladie qui, dans son article 59, complète le code rural en précisant que les caisses de MSA peuvent « accompagner toutes actions visant à favoriser la coordination et l’offre de soins en milieu rural ».

La MSA est ainsi reconnue, grâce à son fonctionnement mutualiste et son réseau d’élus, par sa connaissance et son maillage des territoires ruraux, comme un opérateur privilégié en matière d’ingénierie de projets de santé et de coordination des soins en milieu rural.

Son action s’est traduite par l’élaboration de propositions concrètes et l’expérimentation de nouvelles formes d’organisations sanitaires : réseaux gérontologiques, maisons de santé pluridisciplinaires, prise en charge des urgences graves ou vitales en zones d’isolement sanitaire, élaboration de contrats de bonne pratique pour l’exercice en milieu rural, etc.

La MSA souhaite « passer à la vitesse supérieure »

A l’heure où de nombreux acteurs se mobilisent sur ces questions (récent accord conventionnel entre l’assurance maladie et les infirmiers libéraux, PLFSS pour 2008), la MSA pense qu’il est nécessaire de « passer à la vitesse supérieure » et développe une réflexion d’ensemble sur l’offre de soins et l’accès aux soins en milieu rural.

La mission confiée à Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, au préfet Philippe Ritter sur la création des agences régionales de santé et à laquelle la MSA participe, permettra de définir le cadre institutionnel dans lequel toutes ces actions devront se situer.

Une fois ce cadre précisé, la MSA présentera son plan d’actions sur l’offre de soins et l’accès aux soins en milieu rural.

Les propositions de la MSA

D’ores et déjà, nous pouvons évoquer un certain nombre de pistes de réflexion et faire le point sur deux actions importantes :

1) Promouvoir et mieux faire connaître la fonction de médecin généraliste exerçant en milieu rural

La crise de la démographie médicale en milieu rural se double d’une crise de la médecine générale. Parmi les motifs de désaffection des étudiants pour cette spécialité, un motif est souvent mis en avant : la méconnaissance de ce qu’est réellement la médecine générale, discipline dont le futur médecin n’entend pratiquement pas parler avant le troisième cycle de ses études, même si un stage en deuxième cycle est prévu dans le cursus de formation. Il est donc indispensable de mieux faire connaître la fonction du médecin généraliste d’une part et la spécificité de cette fonction en milieu rural d’autre part. Pour cela, différentes pistes, non exclusives et non exhaustives, existent comme :

• Inciter les médecins généralistes à devenir maîtres de stage en allégeant le cahier des charges, en les formant à l’accueil de stagiaires, en les soulageant des tâches administratives y afférentes et en réévaluant leurs indemnités.
• Développer les stages chez les médecins ruraux. La nouvelle maquette des études médicales prévoit pour la spécialité « médecine générale » un 6^ème semestre de stage selon le projet professionnel de l’interne, soit en médecine ambulatoire, soit dans une structure médicale agréée dans le cadre d’un projet personnel. A partir de ce semestre, les étudiants peuvent remplacer en cabinet libéral. Il serait donc intéressant de développer les stages chez les médecins ruraux. Cela permettrait aux étudiants de connaître l’exercice en milieu rural et de remplacer, voire de succéder, au praticien.
  La possibilité qu’auraient ainsi les médecins ruraux d’être remplacés pourrait être une très forte incitation. En ce qui concerne l’incitation des étudiants, il conviendrait de faciliter leurs déplacements : rémunération des déplacements (non prévus statutairement), mise à disposition d’un logement (ces lieux de stage étant par définition éloignés des CHU).
  
• « Universitariser » les maisons médicales rurales en particulier celles qui sont installées dans les hôpitaux locaux ou hôpitaux de proximité ; cela permettrait notamment de disposer de lieux de stage agréés et de proposer aux médecins un panachage des statuts (salariés, libéraux…).

2) Développer le travail en réseau

Les maisons de santé pluridisciplinaires en milieu rural

Les incitations financières à l’installation ou au maintien de professionnels de santé en milieu rural sont de portée limitée dans la mesure où l’activité (et donc la rémunération) des professionnels sur ces territoires est plutôt forte et en tout cas supérieure à celle des professionnels de même âge installés en ville ou dans des zones de démographie professionnelle plus élevée. Ce que recherche le professionnel de santé exerçant en milieu rural est une meilleure gestion de son temps et non pas nécessairement un revenu supplémentaire. Il convient donc de trouver des solutions qui proposent aux professionnels de santé de meilleures conditions d’exercice.

La MSA a développé de nouvelles formes d’organisation du travail des professionnels de santé en milieu rural. L’un de ces nouveaux modes est la maison de santé pluridisciplinaire rurale. (Cf. annexe 1)

Ce sont des cabinets de groupe pluridisciplinaires qui peuvent émerger soit par regroupement dans les gros bourgs, soit par regroupement fonctionnel, avec partage de secrétariat, télémédecine et dossier médical partagé pour assurer le suivi médical du patient. Ces modes d’organisation doivent tenir compte du transport des patients et de l’implantation des pharmacies et être à l’initiative des acteurs locaux tenant compte ainsi des spécificités locales. Ils constituent une piste de solution mais l’effort financier des financeurs (Conseil régionaux, Assurance maladie) doit être essentiellement fléché vers les territoires ruraux où les professionnels n’ont pas la capacité d’investir à titre personnel. Actuellement les caisses de MSA appuient une quinzaine de projets de Maisons de santé rurales (MSR).

Sur un tel dossier, la MSA n’intervient pas directement comme opérateur mais étudie les facteurs de réussite et d’accompagnement local des MSR notamment à l’aide de guides et d’outils méthodologiques élaborés spécialement. C’est son savoir faire d’ingénierie de projet sanitaire qu’elle met à disposition des acteurs locaux. Une telle expertise permet d’éviter les écueils trop fréquemment rencontrés de projets « clés en main » qui une fois acquis ne répondent pas aux besoins locaux.

Les modes de relations entre professionnels de santé au sein des maisons de santé pluridisciplinaires peuvent être innovants et ces maisons pourraient être le terreau d’expériences de délégation de tâches entre professionnels de santé.

Les réseaux gérontologiques

Le milieu rural combine bien souvent une offre de soins rare (qu’elle soit ambulatoire ou hospitalière) et une demande de soins qui émane d’une population vieillissante. On rappellera que la proportion de personnes en ALD est de 22% au régime agricole contre moins de 13% pour l’ensemble des régimes obligatoires, ce pourcentage dépassant les 30% pour les exploitants agricoles.

La MSA a donc étudié depuis plusieurs années une réponse sanitaire adaptée qui permet de maintenir les populations âgées dépendantes à domicile dans de bonnes conditions : le réseau gérontologique (voir Annexe 2).

Cette solution valorise la coopération entre les professionnels de santé (notamment le médecin généraliste qui joue un rôle central dans ce type de réseau) et les acteurs du champ médico-social et constitue une véritable alternative à l’hospitalisation des personnes âgées dépendantes. Issue de l’expérimentation des réseaux Soubie, et seul type de réseau encouragé par le récent rapport de l’IGAS, les réseaux gérontologiques sont en phase « d’industrialisation » au sein de la MSA.

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